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国家

德意志联邦共和国

2

登记管理处位于 马尔堡

3

出生登记编号 G 32/2012

4

出生日期和地点

年    月    日

2011  12    26    马尔堡---------------------------------------------------------------

5

姓

X------------------------------------------------------------------------------------------------

6

名

XX---------------------------------------------------------------------------------------------

7

性别

男------------------------------------------------------------------------------------------------

8

父亲

9

母亲

5

姓

X---------------------------------------------

X--------------------------------------------

6

名

XX------------------------------------------

X--------------------------------------------

10

其它登记详情

11

签发日期

年    月    日

2012  1     5   

       鲁克（签字）       登记管理处（印章）