《出生、死亡及婚姻登记》法案（1965）（苏格兰）第37（2）款

BF 5226128 CE

出生登记地区

格拉斯哥

地区编号

603

年

2012

出生登记编号

539

1．名

XX

2．性别

男

姓

X

3．出生日期

4．出生地点

            格拉斯哥南部总医院

邮编 G51 4TF

2012年4月29日

7点7分

5．父母结婚或同居日期和地点

年

2012

月

12

日

10

地点

     中国大连市

6．母亲的姓名

   XX

7．母亲的婚前姓

8．母亲的常住地址（若与上述第4项不同）

   格拉斯哥市柯克斯沃尔德路7号1/1 邮编 G43 2YG

9．母亲的职业

   护理人员

10．父亲的姓名

    XXX

11．父亲的职业

    分子临床医学学生

12．信息提供人签字以及提供信息的资格

    （签字）XXX

         父亲

13．登记日期

年

2012

月

5

日

9

14．

          （签字）E·约旦

                         助理户籍员

15．

16．