声明

本人某某，俄罗斯 公民（1988.03.31），（出国护照号 7####，俄联邦移民局 66009于2011年1月28日颁发），特此声明，本人至今未婚，可以在中国境内和以色列公民某某结婚，出国护照号000000，出生日期1982年1月31日（颁发地：以色列霍隆市，颁发日期：2012年7月23日）

印章：

中国北京

2016年7月25日

本人，俄罗斯驻中国大使馆参赞，杜德妮克·奥克萨娜·谢尔盖耶夫娜，证明公民某某当场签字真实有效。

签署文件身份有效。

登记注册号 397。

收取领事费65元人民币

俄罗斯驻中国大使馆参赞, 杜德妮克. O.C.