婴儿

1A婴儿名称-名

x

1B. 中名

x

1C. 姓

x

2. 性别

x

3A出生婴儿为单生婴儿或双胞胎

单生

3B 如有多个孩子，此婴儿在家中中的排行

-

4A出生日期-月/日/年

x

4B 时间-24小时制

x

出生地

5A出生地-医院名称或场地名称

xx医院

5B 街道地址-街道及号码或位置

x

5C城市

x

5D 城镇

洛杉矶

父亲/父母亲

6A父亲/父母亲姓名-名

x

6B 中名

-x

6C姓

x

7. 出生地-国家/城镇

中国

8. 出生日期-月/日/年

1x

母亲/父母亲

9A母亲/父母亲姓名-名

x

9B 中名

-

9C姓

x

10. 出生地-国家/城镇

中国

11. 出生日期-月/日/年

0x

婴儿及出生证明

本人证明已审查上述信息且据本人所知是真实正确的。

12A父母或其他通知人-签名

12B 与婴儿关系

x

12C签字日期-月/日/年

x

本人证明此婴儿在所述日期、时间以及地点出生

13A随行者/证明着-签名及学历或职称

13B 许可证号

xxxx

13C签字日期-月/日/年

x

13D 随行者打印姓名、职称以及邮寄地址

C CHAN, 医学博士，x

14. 证明者的打印名称以及职称（如与随行者不同）

当地注册办公室

15A死亡日期-月/日/年

15B 国家档案号-仅供国家使用

16. 当地注册办公室-签名

xG, 医学博士

17. 注册受理日期-月/日/年

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